《沾化县城镇职工基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》

发布时间:2013-04-01  开始时间:2013-04-01 结束时间2013-04-30

沾化县城镇职工基本医疗保险实施办法
(征求意见稿)

社会各界:

  为认真贯彻落实《山东省行政程序规定》,进一步增加规范性文件制定的透明度,提高规范性文件质量,增强规范性文件的地方特色和可操作性,现将沾化县人力资源和社会保障局起草的《沾化县城镇职工基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》向全社会广泛征求意见。

  欢迎社会各界通过来信来函、发送电子邮件等方式提出意见和建议。对大家的意见和建议,我们将认真研究、论证和吸收。征求意见截止日期为2013年4月30日。

  联系单位:沾化县人民政府法制办公室;联系人:吕增刚;

  通讯地址:沾化县城新区金海五路166号县行政大厦320室;邮编:256800;

  电子邮箱:zhfzb2006@126.com ,联系电话:(0543)7810699 ,传真:(0543)7327555。


沾化县城镇职工基本医疗保险实施办法(征求意见稿)

  第一章  总则
 
  第一条  为加快推进城镇基本医疗保障制度建设,提高医疗保险统筹层次,完善医疗保障体系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发滨州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》(滨政办发〔2011〕61号)精神,结合我县实际,制定本办法。
  第二条  本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助、公务员医疗补助、补充医疗保险等。
  第三条  本办法适用于我县城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业(含有雇工的个体工商户)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称“用人单位”)及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同),以及城镇无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)。
  第四条  城镇职工医疗保险遵循“统一政策,逐步过渡,分步实施”的原则,在“市级统筹”三年过渡期内逐步过渡到滨州市统一标准,医疗保障水平与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。
      第五条  县人力资源社会保障行政部门具体负责我县医疗保险工作,县医疗保险经办机构具体承办城镇职工医疗保险事务。

  第二章 医疗保险费缴纳

  第六条  基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。各类用人单位均应按照“属地管理”原则,依法办理医疗保险登记,向医疗保险经办机构申报缴纳手续。
     (一)用人单位以上一年度职工工资总额为基数,按7%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳;退休人员不缴纳基本医疗保险费。
 (二)缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%的,按不低于全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。
  (三)医疗保险经办机构依据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称“社会保险法”)等规定对用人单位及其职工的工资总额进行审核、稽核。
  第七条  灵活就业人员按不低于上年度全市在岗职工平均工资的60%为基数,按9%的比例缴纳基本医疗保险费。
  第八条  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人,应同时参加大额医疗救助,缴纳大额医疗补助金。
  (一)大额医疗补助金由用人单位和职工个人按每人每月10元的标准共同缴纳,用人单位和职工个人各承担5元。
  (二)灵活就业人员和退休人员分别按每人每月10元、5元的标准由个人缴纳。
  (三)退休人员缴纳的大额医疗救助金可由医疗保险经办机构从其医疗保险个人账户中扣缴。
  第九条  根据我县实际,自2013年××月启动实施公务员医疗补助制度。参加公务员医疗补助的用人单位,其职工和退休人员应缴纳的大额医疗补助金从公务员医疗补助经费中列支。
  第十条  有条件的企业(含自收自支事业单位),在参加基本医疗保险的基础上,可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费控制在企业工资总额的4%以内,可从职工福利费中列支。具体支付办法,须经企业职工代表大会通过后实施。
  第十一条  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并以上年度全市退休人员人均医疗费用为标准,一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
  第十二条  困难企业(含自收自支事业单位)和灵活就业人员全额缴费(补缴)有困难的,经单位或本人申请、医疗保险经办机构认定后,可只缴纳基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金,暂不建立个人账户,医疗保险经办机构按规定支付应由统筹基金和大额医疗补助金承担的医疗保险待遇。
  第十三条  建立退休人员最低缴费年限制度。
  (一)退休人员医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年,退职人员累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年的,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足的,须在退休时按补费当年的缴费基数和比例一次性补缴。一次性补缴的基本医疗保险费全部转入统筹基金,不计入个人账户。
  (二)我县启动城镇职工基本医疗保险之前符合国家政策的连续工龄与启动后的实际缴费年限合并计算基本医疗保险缴费年限。
  (三)符合参保条件的人员(含在职、退休和退职人员)未缴费或中断缴费的,需一次性补交基本医疗保险费。退休或退职人员补交医疗保险费以补费时的缴费基数和比例一次性补缴,一次性补缴的医疗保险费全部转入统筹基金,不计入个人帐户。未按规定补缴的,不能享受退休人员基本医疗保险待遇,有个人账户的将个人账户金退还本人,终止基本医疗保险关系。
  第十四条  建立参保缴费约束制度。
  (一)用人单位及其职工、灵活就业人员初次参保,应当从应参保之月起缴纳医疗保险费。其中在我县启动城镇职工基本医疗保险制度前成立的单位和参加工作的职工,自我县启动城镇职工基本医疗保险制度之月起缴费;在我县启动城镇职工基本医疗保险制度后新成立的单位和参加工作的职工,自成立和参加工作之月起缴费。
  (二)医疗保险应连续缴费,不得中断。初次参保和无故中断缴费6个月以上的,从缴费(补缴)次月起享受医疗保险待遇,并进入医保待遇过渡期,前6个月统筹基金不予支付,第一个缴费年度统筹金最高支付限额5000元;第二个缴费年度统筹金最高支付限额1万元;从第三个缴费年度开始正常享受医疗保险待遇。
  (三)灵活就业人员应当按年度足额缴纳医疗保险费,于每年上半年缴纳当年的医疗保险费。逾期不缴的,停止享受医疗保险待遇,补缴欠费后其医保待遇按初次参保处理。
  (四)欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大额医疗补助金不予支付。
  第十五条  逐步建立参保缴费激励制度,将待遇标准与缴费年限和缴费基数适当挂钩。

  第三章 医疗保险待遇

  第十六条  基本医疗保险个人账户划拨比例:
  在职职工按照本人缴费基数的3.5%划入;退休人员按照本人养老金的4%划入。个人账户基金通过社会保障卡按月支付。
  第十七条  基本医疗保险住院医疗待遇:
  (一)在滨州市一、二、三级医院住院起付标准分别为500、600、700元,一个自然年度内第二次住院起付标准递减100元,第三次住院取消起付标准。
  (二)一个自然年度内统筹基金支付的医疗费用封顶线为5万元,起付标准以上、封顶线以下符合政策的医疗费用,统筹基金按规定比例支付。
(三)在本市一、二 、三级医院住院,纳入统筹基金支付比例分别为90%、85%和80%。
  第十八条  大额医疗补助待遇:
  一个自然年度纳入统筹基金最高支付限额以上、大额医疗补助金最高支付限额以下符合政策的住院医疗费用,大额医疗补助金按80%的比例支付。
  大额医疗补助金最高支付限额每年根据基金运行情况测算确定。
  大额医疗补助待遇与基本医疗保险待遇原则上同步支付,以收定支,适时调整。
  第十九条  基本医疗保险门诊大病病种名录、鉴定标准及报销政策按全市统一规定执行,逐步实行按病种类别限额管理,门诊大病医疗费用与住院医疗费用合并计算。
  第二十条  参保人员的普通门诊医疗费用从个人帐户中支付,超支自理。逐步改革个人账户管理办法,开展普通门诊统筹。
  第二十一条  无责任人的意外伤害事故和不属于企业生育保险覆盖范围的参保人员计划内生育住院医疗费用,经医疗保险经办机构调查认定后纳入统筹基金支付范围。
  第二十二条  基本医疗保险统筹基金支付范围,按照国家规定的范围执行。

  第四章 医疗保险基金管理

  第二十三条  基本医疗保险基金纳入县财政专户,实行收支两条线管理,任何组织和个人不得挤占挪用。
  第二十四条  县人力资源社会保障行政部门要加强对基本医疗保险基金的管理,县财政、审计部门按照各自职责定期对基本医疗保险基金收支情况实施监督。

  第五章  医疗服务管理

  第二十五条  基本医疗保险医疗服务实行定点管理和协议管理。建立全县定点医疗机构和零售药店(以下简称“定点医药机构”)统一监管机制,推行信用等级制度、定岗医师制度,完善准入退出竞争机制。
  第二十六条  城镇基本医疗保险定点医药机构资格认定报市人力资源社会保障行政部门审批。市医疗保险经办机构与获得定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议,实行医疗服务管理。
  第二十七条  加强支付范围和结算办法管理。
  (一)医疗保险经办机构和定点医药机构应认真执行国家医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施规范标准。
  (二)药品目录中乙类药品费用首先自付5%后按本规定支付;诊疗项目首先自负比例、住院床位费等支付标准按滨州市统一调整。
  (三)积极推行医疗费用复合式结算办法改革,促进医疗机构自我约束,抑制医疗费用不合理增长。定点医疗机构应予以配合,服从监督管理。
  第二十八条 实行医疗服务“一卡通”和“统管通算”制度。今后,参保人员持社会保障卡可在全市任一定点医药机构网络内刷卡消费个人账户、办理联网就医直接结算,取消跨县(区)转院手续。参保人员在定点医疗机构住院,只需缴纳个人负担的医疗费用。
   第二十九条 参保人员因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的,由定点医院提出转院意见,报县医疗保险经办机构登记备案。病情危急的,可由定点医院开具转诊转院证明,先行转诊转院,在7个工作日内报医疗保险经办机构登记备案。
  对经批准转往市外住院医疗的,其医疗费用首先自付一定比例后按三级医院的标准支付。其中转往省内、省外定点医院和市外非定点公立医院住院的,分别首先自负10%、15%和25%。
  第三十条  参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急诊在公立医院发生住院的,应在住院后两个工作日内通知县医疗保险经办机构备案,经核实情况属实的,其符合规定的住院医疗费用首先自付15%,再按  本办法规定的三级医院就医的支付标准支付。
  第三十一条  异地安置退休人员的住院费及特殊疾病门诊费用,先由个人垫资,每季度办理一次。
  驻外地办事机构的人员,发生的住院医疗费用,凭当地定点医院的住院病历复印件、用药清单、住院结算单据等有关资料到县医疗保险经办机构办理。

  第六章 附则

  第三十二条 医疗保险监督及法律责任,依照《社会保险法》有关规定执行。
  第三十三条  本办法自2013年×月×日起施行,有效期自2013年×月×日至2018年×月×日,有效期5年。


参与讨论

内容: *
验证码:

登录后发表您的意见: